ACTIVIDADES PARA LA CORRECCIÓN DE LA APRAXIA CONSTRUCTIVA EN PACIENTES CON SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR.
ACTIVITIES FOR THE CORRECTION OF CONSTRUCTIVE APRAXIA IN PATIENTS WITH SEQUELS OF BRAIN-VASCULAR ILLNESS.
Autores:
Lic Maydané Torres Aguilar 1, Dr. Hansel Oliva Rodríguez 2, Lic Jenny Nodarse Ravelo 3, Lic Mercedes Crespo Moinelo 4, Lic Tania Francia González 5, Lic Estela Quesada Rodríguez 6, MSc Elizabeth Fernández Martínez 7.
CENTRO: Centro Internacional de Restauración Neurológica CIREN.
1 Licenciada en Defectología, Especialista en Neurorrehabilitación, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas.
2 Médico Especialista de 1er. Grado en Fisiología Normal y Patológica, Departamento de Desarrollo Tecnológico, Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM).
3 Licenciada en Defectología, Especialista en Neuro-rehabilitación, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas.
4 Licenciada en Defectología, Especialista en Neuro-rehabilitación, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas.
5 Licenciada en Defectología, Especialista en Neuro-rehabilitación, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas.
6 Licenciada en Defectología, Especialista en Neuro-rehabilitación, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas.
Como citar este documento:
Torres Aguilar M, Oliva Rodríguez H, Nodarse Ravelo J, Crespo Moinelo M, Francia González T , Quesada Rodríguez E et cols. Actividades para la corrección de la apraxia constructiva en pacientes con secuelas de enfermedad cerebro-vascular.. TOG (A Coruña) [revista en Internet]. 2008 [-fecha de la consulta-]; 5(8): [13 p.]. Disponible en: http://www.revistatog.com/num8/pdfs/original2.pdf
Texto recibido: 20/07/2007
Texto aceptado: 18/09/2008
RESUMEN
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SUMMARY
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Introducción
La Defectología, además de ser una ciencia que estudia como corregir o compensar las alteraciones psíquicas del individuo también contribuye al mejoramiento físico de los pacientes. Se conoce en muchos países del mundo como Terapia Ocupacional. Dentro del programa de Defectología para pacientes con secuelas de enfermedades cerebro-vascular la corrección y compensación de la apraxia constructiva constituye un pilar fundamental en la estrategia de tratamiento mejorando las actividades psíquicas que le permitan al paciente un desenvolvimiento social adecuado (1).
Otra disfunción cognitiva que puede frenar o disminuir los resultados en el proceso de rehabilitación, es la apraxia. Esta puede definirse como un trastorno en la ejecución intencional de un gesto, a consecuencia de una lesión cerebral.Un gesto motor, es un comportamiento aprendido, que tiene un fin de comunicación a través de una realización motora, esta definición implica que la alteración no se presenta por compromiso motor o sensitivo, sino debido a una disociación entre la idea del movimiento y su ejecución motora (2).
Existen diferentes tipos de apraxia pero la más común en estos casos es la apraxia constructiva que no es más que el defecto de asociación entre la percepción visual y la acción apropiada.
La apraxia no puede ser atribuida a pérdida de sensación, de fuerza o de coordinación muscular, ni tampoco a confusión o falta de atención; el diagnóstico de apraxia se asigna únicamente si el paciente entiende la tarea y posee la capacidad física para ejecutar los gestos, pero le falla la ejecución normal del mismo (3).
severidad del daño. Esta desencadena dificultades que van desde las menos complejas, como la reproducción de dibujos, hasta otras de mayor complejidad como son las actividades básicas cotidianas (4).
La rehabilitación cognitiva puede definirse como el conjunto de procedimientos aplicados para mejorar diversas capacidades y habilidades, con el objetivo de promover una mayor independencia funcional en una amplia variedad de situaciones de la vida diaria y diversos factores han favorecido la aplicación de técnicas adecuadas a los pacientes con daño cerebral (5).
Benton define la apraxia constructiva como cualquier actividad en la que distintas partes son puestas juntas para conformar una unidad, por ejemplo, juntar bloques para formar un diseño, o dibujar líneas para formar un cuadrado o un rombo. La apraxia constructiva implica una actividad organizativa sobre una base perceptiva precisa (6).
Se evalúa con construcciones, copia de dibujos planos tridimensionales, así como con el dibujo espontáneo y por orden verbal. Las pruebas más utilizadas son el test de Bender (7) y la figura compleja de Rey (8). Los niveles de dificultad de estas tareas varían significativamente, por lo tanto, es sumamente difícil comparar los resultados de los distintos investigadores.
Posteriormente, las investigaciones realizadas por autores como Roy y Square en 1985 (9) así como Rothi, Ochipa y Heilman en 1991, coinciden con los trabajos pioneros de Liepman (10) si bien sugieren actualizar el modelo anterior. En el modelo de procesamiento de la información se identifican dos componentes: sistema semántico (conceptual) y sistema de producción. El primero procesa la asociación entre la función del objeto y la secuencia de acción y el segundo asume las funciones de especificar las relaciones espacio-temporales del movimiento y activar su ejecución.
El presente trabajo tuvo como objetivo evaluar la efectividad de un sistema de ejercicios para corregir y compensar la apraxia constructiva en pacientes con secuelas de enfermedad cerebro-vascular utilizando una escala de puntaje para medir de forma cuantitativa los resultados.
MATERIALES Y MÉTODOS.
Se realizó un estudio prospectivo experimental de intervención. Se seleccionó una muestra de 15 pacientes adultos (6 femeninos y 9 masculinos) entre 28 y 51 años de edad que ingresaron en el CIREN con diagnóstico de apraxia constructiva como secuela de enfermedad cerebro-vascular y que cumplieron además con los siguientes criterios: comprensión normal, tiempo de evolución de la enfermedad entre 0 y 3 años, actos motores conservados y 54 días de tratamiento en nuestro centro con una frecuencia diaria de tratamiento defectológico.
Se aplicó el siguiente procedimiento
Se incluyeron 10 variables a analizar a las que se adjudicaron valores entre 1 y 4 puntos. La recogida de la información se llevó a cabo a doble ciegas por dos especialistas del Departamento de Psicología del CIREN antes y después de la intervención. En el caso de que los resultados fuesen discordantes, se llegó a consenso teniendo en cuenta la opinión de un tercer especialista. Se estableció un record individual para cada paciente donde punteaban todos los parámetros analizados para un acumulado final pre y post-intervención terapéutica. En consecuencia, se calculó la diferencia del cúmulo (puntaje total) de cada paciente tanto inicial como final, así como las medias y la desviaciones standard y se aplicó un análisis de la varianza a los acumulados de los pacientes. Para el procesamiento estadístico se utilizó el programa SPSS versión 10.0. Para la elaboración de figuras y tablas se utilizó el programa MS-Excel del paquete MS-Office online 2003.
Actividades para la apraxia constructiva aplicadas en el tratamiento defectológico:
En la Tabla 1, se describen las variables evaluadas así como la cuantificación según la escala de puntaje siguiente: 4 puntos (Excelente), 3 puntos (Bien), 2 puntos (Regular), 1 punto (Mal).
RESULTADOS
Se le aplicó la escala (Tabla 1) a cada uno de los pacientes antes de comenzar la terapia Defectológica. Luego de trascurrido el tiempo de tratamiento ( 54 días) donde se llevaron a cabo una serie de actividades durante la misma se comprobaron los resultados con la misma escala los cuales fueron alentadores con relación al principio como se explica en la discusión.
La Tabla 2 muestra los score individuales alcanzados por cada paciente, la diferencia individual por paciente (antes y después del tratamiento), la media y la Desviación Standard obtenidos y el resultado del análisis de la varianza de una variable para observaciones repetidas el que fue altamente significativo p<0.05.
En la Tabla 3 se realizó un análisis de la diferencia entre el puntaje inicial y final de las variables controladas reflejando en cada una un aumento cuantitativo fundamentalmente en la primera variable, en la tabla 3.1 se analizan estadísticamente los resultados de los pacientes por variables y se constató que los estadígrafos referidos a t (0,00) y p (0,005062) fueron también altamente significativos.
La Tabla 4 realiza un análisis estadístico de los 15 pacientes controlados donde se evidencian los estadígrafos que mejores resultados obtuvieron entre ellos los valores de t (0,00) y p (0,000655).
La Figura 1 ilustra la diferencia entre el puntaje total de todos los pacientes en relación con su evolución después de aplicada la terapia defectológica. Este resultado puede considerarse relevante ya que el valor en relación con la evaluación inicial se incrementó y además tuvo una significación estadística de p-level=0,005062.
DISCUSIÓN
Durante la etapa de búsqueda bibliográfica del desarrollo de esta investigación, se evidenció la poca información existente sobre el tema; no obstante, uno de los trabajos consultados hace referencia a que la apraxia constructiva se evalúa según las pruebas psicológicas y no con escalas, las que son de gran utilidad para ofrecer una evaluación cuantitativa (11).
La rehabilitación debe ser siempre multifactorial y básica para afrontar con eficacia los numerosos y complejos problemas que presentan los pacientes con afectaciones neuropsicológicas y por ello estos sistemas de trabajos se funden en el estudio de los problemas desde diferentes perspectivas profesionales, los autores planteamos este criterio ya que debido al trabajo multifactorial antes mencionado se manifiestan los logros en los pacientes o sea no lo limitamos a un solo tratamiento o especialidad sino a todas en su conjunto. La aplicación de la terapia defectológica para la apraxia constructiva en pacientes con secuelas de enfermedad cerebro-vascular arrojó resultados significativos desde el punto de vista estadístico (SPSS) relacionados con el cumplimiento del programa de rehabilitación defectológica donde los valores fueron de p < 0,05.
Según los datos reflejados en la Figura 1, es evidente la notable mejoría observada en los pacientes, con el sistema de actividades diseñado para este tipo de apraxia, el que reportó una diferencia de 20,7 puntos y un valor estadísticamente significativo entre los resultados iniciales y finales como se refleja en la misma.
Entre los parámetros de la escala al evaluar la apraxia constatamos que los relacionados con la Estabilidad del trazo, fue donde mayor puntuación se obtuvieron con una diferencia de 26 puntos , Capacidad de Reproducción de Ángulos con una diferencia de 21 puntos, Detalles con una diferencia de 18 puntos, Tiempo de ejecución con una diferencia de 24 puntos y el Orden Operacional con una diferencia de 25 puntos siendo éstos los más importantes para la corrección de la apraxia constructiva.
También se observaron importantes avances en aquellos aspectos relacionados con la reproducción del modelo y disminución de las perseverancias con una diferencia de 18 puntos, mejoraron en cuanto a la estructuración y distribución espacial de los elementos del trazo. El ritmo y la velocidad de la ejecución de las actividades fue mucho más rápido que antes de la intervención donde se logró una concentración más prolongada permitiendo que se activaran procesos psíquicos y por tanto, una mayor capacidad de independencia en la realización de diversas tareas de índole social. No obstante, después de la aplicación de la escala inicial a la reproducción de un objeto, se detectaron errores en cuanto al tamaño, los pacientes tenían tendencia a la macro-reproducción, incluían detalles, realizaban muchas intersecciones por lo que el tiempo de ejecución fue tardío. Realizaron los trazos con cierta inestabilidad y la cantidad de elementos a desarrollar variaban con respecto al modelo, lo que hacía inexacta la reproducción. El orden operacional para realizar las actividades se manifestó de forma diferente en toda la muestra, dependiendo de las características psicológicas y cognitivas de cada caso. Además, la a afectación de otros procesos como atención, el análisis y la síntesis del pensamiento, interrumpieron la ejecución correcta de las reproducciones.
Por todo lo antes expuesto, fue necesario propiciar la actividad ejecutando el modelo primeramente y repitiendo varias veces la orden según las dificultades, orientar espacialmente la hoja, brindar niveles de ayuda, señalar cada detalle del modelo de forma tal que lo visualizaran e incorporaran en la ejecución, así como contar, cada uno de los elementos que componen el modelo junto con el paciente.
No existe un tratamiento específico para rehabilitar la apraxia, ya que el conjunto de la terapia física, psicológica, logopédica que reciben todos los pacientes durante el día, modifica de alguna forma esta disfunción. Por ello, a pesar de los resultados obtenidos en este estudio, es difícil delimitar hasta que punto, la rehabilitación defectológica fue el factor determinante en la mejoría del paciente.
CONCLUSIONES
La aplicación de un sistema de actividades para la corrección de la apraxia constructiva en pacientes con secuelas de enfermedad cerebro-vascular, puede influir significativamente en la mejoría paulatina de los procesos psíquicos permitiéndole a los pacientes un mejor desempeño en sus actividades así como una mejor integración a la vida social y laboral.
Tabla 1: Variables evaluadas y cuantificación según la escala de puntaje establecida.
VARIABLE |
PUNTOS |
|||
4 |
3 |
2 |
1 |
|
Estabilidad del trazo |
Corresponde al modelo |
Trazos irregulares discretos |
Casi incompleto |
Distorcionado |
Exactitud al modelo original |
Exacto al modelo |
Errores insignificantes |
Guarda semejanza con el modelo |
No corresponde al modelo |
Perseveraciones |
Hay ausencia total |
Repite algunos elementos poco significativos |
Repite varias |
Interrumpen la ejecución de la actividad |
Capacidad de reproducción de ángulos |
Reproduce ángulos desde diferentes posiciones |
Presenta imperfecciones discretas |
Presenta imperfecciones en ángulos de fácil posición |
No reproduce ángulos |
Detalles |
No incluye detalles |
Incluye detalles poco perceptibles |
Incluye detalles que no se relacionan con la reproducción |
Los detalles distorsionan la reproducción |
Tendencia a la micro y macro reproducción |
Tiene tamaño igual al modelo |
Tamaño similar al modelo |
Tamaño muy pequeño o muy grande |
Se hace poco perceptible o de tamaño exagerado |
Total de elementos a considerar |
Reproduce sin intersecciones |
Realiza intersecciones poco significativas |
Realiza varias intersecciones pero logra la actividad |
Interrumpe y no logra realizar la actividad |
Desestruccturación y dispersión espacial |
Buena |
Se dispersan algunos elementos poco significativos |
Se dispersan varios elementos pero logran relación con el modelo |
Los elementos son distribuidos en el papel sin conexión |
Tiempo de ejecución |
La ejecución se realiza en el tiempo necesario |
La ejecución es relativamente lenta |
Buen rendimiento final con importante enlentecimiento en la ejecución |
Ejecución demasiado lenta y no culmina en el tiempo previsto |
Orden operacional |
Sigue un orden lógico operacional |
Desorganización inicial, el paciente rectifica y sigue un orden lógico |
Desorganiza las secuencias espaciales pero logra la actividad |
Cambia el orden pero no logra realizar la actividad |
Leyenda: 4 puntos (Excelente); 3 puntos (Bien); 2 puntos (Regular); 1 punto (Mal)
Tabla 2: Diferencias encontradas en el grupo de pacientes, antes y después de la intervención.
Paciente |
Puntaje Total |
Puntaje Total |
Diferencia |
Media |
SD |
1 |
12 |
26 |
14 |
19,0 |
9,89949494 |
2 |
13 |
27 |
14 |
20,0 |
9,89949494 |
3 |
19 |
40 |
23 |
30,5 |
16,263456 |
4 |
16 |
38 |
22 |
27,0 |
15,5563492 |
5 |
18 |
33 |
15 |
25,5 |
10,6066017 |
6 |
16 |
32 |
16 |
24,0 |
11,3137085 |
7 |
15 |
29 |
14 |
22,0 |
9,89949494 |
8 |
18 |
33 |
15 |
25,5 |
10,6066017 |
9 |
18 |
34 |
16 |
26,0 |
11,3137085 |
10 |
22 |
36 |
14 |
29,0 |
9,89949494 |
11 |
8 |
29 |
21 |
18,5 |
14,8492424 |
12 |
10 |
27 |
17 |
18,5 |
12,0208153 |
13 |
11 |
31 |
20 |
21,0 |
14,1421356 |
14 |
13 |
32 |
19 |
22,5 |
13,4350288 |
15 |
11 |
31 |
20 |
21,0 |
14,1421356 |
Análisis de la varianza de los 15 pacientes p<0.05
Tabla 3: Diferencia entre el puntaje inicial y final de las variables controladas.
Variables |
Puntaje Inicial |
Puntaje Final |
Diferencia |
Estabilidad del trazo |
14 |
40 |
26 |
Exactitud al modelo original |
25 |
45 |
20 |
Perseveraciones |
25 |
43 |
18 |
Capacidad de reproducción de ángulos |
24 |
45 |
11 |
Detalles |
26 |
44 |
18 |
Tendencia a la micro y macro reproducción |
22 |
43 |
21 |
Total de elementos a considerar |
22 |
42 |
20 |
Desestructuración y dispersión espacial |
23 |
37 |
14 |
Tiempo de ejecución |
16 |
40 |
24 |
Orden operacional |
23 |
48 |
25 |
Tabla 3.1: Análisis Estadístico de los resultados por Variables (10 variables)
Descriptive Statistics (Spreadsheet1) |
|||||||||
|
Valid N |
Mean |
Confidence |
Confidence |
Mode |
Frequency |
Minimum |
Maximum |
Std.Dev. |
Iniciales |
10 |
22,00000 |
19,17859 |
24,82141 |
Multiple |
2 |
14,00000 |
26,00000 |
3,944053 |
Finales |
10 |
42,70000 |
40,46185 |
44,93815 |
Multiple |
2 |
37,00000 |
48,00000 |
3,128720 |
Wilcoxon Matched Pairs Test (Spreadsheet1) Marked tests are significant at p <,05000 |
||||
|
Valid |
T |
Z |
p-level |
Iniciales & Finales |
10 |
0,00 |
2,803060 |
0,005062 |
Tabla 4: Análisis Estadístico de los resultados por Pacientes (15 pacientes)
Descriptive Statistics |
|||||||||
|
Valid N |
Mean |
Confidence |
Confidence |
Mode |
Frequency |
Minimum |
Maximum |
Std.Dev. |
Inicial |
15 |
14,66667 |
12,49482 |
16,83852 |
18,00000 |
3 |
8,00000 |
22,00000 |
3,921856 |
Final |
15 |
31,86667 |
29,63316 |
34,10018 |
Multiple |
2 |
26,00000 |
40,00000 |
4,033196 |
Wilcoxon Matched Pairs Test (Spreadsheet1) Marked tests are significant at p <,05000 |
||||
|
Valid |
T |
Z |
p-level |
Inicial & Final |
15 |
0,00 |
3,407771 |
0,000655 |
Bibliografía
1. Alfredo A, Feggy OS. Daño cerebral. México:Trillas; 1998.
2. Nancy HE, Martín LA. Manual de Terapia de la Afasia. Madrid:Panamericana; 1994.
3. Lorenzo J. Evaluación y cognición. Rev Neurol. 2001;32: 474- 7.
4. Domínguez RM. El modelo de rehabilitación CRECER para el daño cerebral adquirido. Minusval. Madrid:2002;2: 563-8.
5. Ruano AH. Psicología de la rehabilitación. Madrid: MAPFRE ; 1999.
6. Benton AL. Constructional apraxia. In Boller F, Grafman J, edes. Handbook of neuropsychology. Amsterdam:Elserier; 1989: 387-94.
7. Hender L. Test gestáltico psicomotor. Buenos Aires: Paidos;1955.
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9. Roy EA, Square PA. Common considerations in the study of limb verbal and oral apraxia. En Roy EA,ed. Neuropsychological studies of apraxia and related disorders. New York :North-Holland;1985:111- 61.
10. Otero JL. Praxia ideomotriz y habilidades visuoconstructivas. First Internacional Congreso on Neuropsychology in Internet; November 1-15 1999. Disponible: http://www.uninet.edu/union99/congress/confs/syn/05Lorenzo.html
Acceso 23 de enero 2008.
11. Rothi LJG, Ochipa C, Heilman KM. A cognitive neuropsychological model of limb praxis. Cogn Neuropsychol.1991;8: 443 –45.
Revista Gallega de Terapia Ocupacional TOG.www.revistatog.com. Número 8. Septiembre 2008
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